Анкета для оформления полиса КАСКО

Марка авто:*

Модель авто:*

Год выпуска ТС:*

Год покупки:*

Кредитная (ДА, НЕТ) БАНК:*

Мощность л.с.:*

Пробег:*

Оценочная стоимость:*

Наличие противоугонного средства:*

Дата рождения (водитель №1):*

Стаж (водитель №1):*

Семейное положение (водитель №1):*

Возраст детей (если есть):

Дата рождения (водитель №2):

Стаж (водитель №2):

Возраст детей (если есть):

Дата рождения (водитель №3):

Стаж (водитель №3):

Семейное положение (водитель №3):

Возраст детей (если есть):

Телефон:*

Пункты отмеченные звездочкой (*) Обязательны для заполнения!