Анкета для расчета или оформления полиса ОСАГО

Ограничения:*

Прописка собственника (владельца авто):*

Ф.И.О.(собственника):*

Дата рождения (собственника):

Паспорт владельца авто (серия, номер):

Дату выдачи и Кем выдан (паспорт):*

Ф.И.О. (водитель № 1):

Дата рождения (точная)-вод.1:

Права (серия, номер) вод-1:

Стаж вождения (Дата)-вод-1:

Ф.И.О. (водитель № 2):

Дата рождения (точная)-вод-2:

Права (серия, номер) вод-2:

Стаж вождения (Дата)-вод №2:

Ф.И.О. (водитель № 3):

Дата рождения (день.месяц.год)-Вод-3:

Права (серия, номер) вод-3:

Стаж вождения (Дата)-вод-3:

Категория ТС:*

Тип автомобиля:*

Марка и Модель автомобиля:*

Мощность л.с.:*

Дата Оформления НОВОГО полиса:*

Пожелания по страховой компании:

Телефон:*

E-mail (для проверки полиса):